Tarife der privaten Krankenvoll- und Zahnzusatzversicherung beinhalten eine sogenannte Zahnstaffel. Mit ihr begrenzt der Versicherer seine Leistungen für Zahnersatz in den ersten Jahren des Versicherungsschutzes, weshalb die Zahnstaffel auch Summenbegrenzung genannt wird. Für dich als Versicherungsnehmerin oder Versicherungsnehmer bedeutet dies, dass du beispielsweise in den ersten 4 Kalenderjahren nur 3.000 Euro für Zahnersatz erhalten kannst.
Inhaltsübersicht
- So funktioniert die Zahnstaffel in der privaten Krankenversicherung
- Hintergrund der Leistungsstaffel: Schikane oder sinnvolle Maßnahme?
- Kalenderjahr vs. Versicherungsjahr – Auswirkungen auf die Zahnstaffel
- Gibt es auch Zahnzusatzversicherungen ohne Summenbegrenzung?
- Rechnungsbetrag oder Leistungserstattung: Bemessungsgrundlage der Summenbegrenzung
- Unser Tipp: Besprich die Zahnstaffel auch mit deiner Ärztin oder deinem Arzt
So funktioniert die Zahnstaffel in der privaten Krankenversicherung
Die Zahnstaffel einer privaten Krankenversicherung oder einer Zahnzusatzversicherung besteht üblicherweise aus drei Bestandteilen:
- Leistungen, die der Versicherer (zunächst) einschränkt
- Umfang der Einschränkung
- Dauer der Begrenzung
Fokus von Leistungsstaffeln liegt auf Zahnersatz und Kieferorthopädie
Versicherer fokussieren sich bei Leistungsstaffeln meist auf Zahnersatz und Kieferorthopädie, weil diese Behandlungen besonders kostspielig sind. Aber auch Summenbegrenzungen für Zahnbehandlungen sind möglich. Für Prophylaxe (auch Bleaching) gelten die Zahnhöchstsätze in der Regel nicht, wobei es in diesem Bereich jedoch häufig weitere Begrenzungen gibt. Da es bei den Zahnhöchstsätzen in der Regel aber um Zahnersatz geht, fokussieren wir uns auf diesen Bereich.
Leistungseinschränkung für mehrere Jahre
Die Einschränkung für Zahnersatz besteht dann z.B. für 5 Jahre und umfasst einen bestimmten Betrag, der typischerweise Jahr für Jahr ansteigt und im besten Fall anschließend wegfällt. In der Regel dauern Zahnstaffeln 4 bis 7 Jahre.
Beispiel für eine Zahnstaffel
Eine Summenbegrenzung für Zahnersatz sieht dann beispielsweise wie folgt aus:
- im 1. Kalenderjahr max. 500 Euro
- im 1.-2. Kalenderjahr zusammen max. 1.000 Euro
- im 1.-3. Kalenderjahr zusammen max. 2.000 Euro
- im 1.-4. Kalenderjahr zusammen max. 3.000 Euro
- ab dem 5. Kalenderjahr jeweils max. 4.000 Euro
In diesem Beispiel entfallen die Zahnhöchstsätze nicht ab dem 5. Kalenderjahr, sondern du hast die gesamte Laufzeit nur jeweils max. 4.000 Euro pro Jahr zur Verfügung. 4.000 Euro werden jedoch für umfassende Zahnersatzmaßnahmen nicht reichen, weshalb du einen solchen Tarif vermeiden solltest.
Anstatt dessen solltest du einen Tarif abschließen, welcher z.B. ab dem 4. Kalenderjahr unbegrenzt für Zahnersatz leistet.
Fehlende Zähne und Zahnfleischerkrankungen können Einfluss auf die Leistungsstaffel haben
In der privaten Krankenversicherung und vielen weiteren Versicherungen gibt es eine Gesundheitsprüfung. Im Zahnbereich bezieht sich diese neben der Frage nach laufenden bzw. angeratenen Behandlungen u.a. auf fehlende, nicht ersetzte Zähne und Zahnfleischerkrankungen (Parodontose und Parodontitis).
Je nach Zahngesundheit kann es hierbei zu einer Annahme mit Erschwerung kommen, was z.B. bedeutet, dass die Zahnstaffel verdoppelt wird. Ein Tarif, der normalerweise ab dem 4. Kalenderjahr unbegrenzt für Zahnersatz leistet, würde dies dann erst ab dem 8. Kalenderjahr tun.
Auch ist es möglich, dass die Leistungsstaffel in der Höhe (deutlich) reduziert wird. So wird dann z.B. im 1. Kalenderjahr nur 300 statt 1.250 Euro bzw. im 4. Kalenderjahr nur 1.200 statt 5.000 Euro für Zahnersatz geleistet.
Wenn der Gesundheitszustand bei dir ein Problem ist, solltest du eine Zahnzusatzversicherung ohne Gesundheitsprüfung abschließen. In der Krankenvollversicherung gibt es leider keine Tarife ohne Gesundheitsprüfung.
Vorversicherung ist häufig vorteilhaft
Fehlende Zähne und Co. führen z.B. zu einer verlängerten Zahnstaffel. Im Gegensatz dazu kann eine lückenlose Vorversicherung zu verkürzten Zahnhöchstsätzen führen. Wenn du z.B. von einer Zahnzusatzversicherung zu einer anderen wechselst, können die Zahnhöchstsätze bei der neuen Versicherung verkürzt werden. Beispielsweise leistet die Versicherung dann ab dem 3. und nicht erst ab dem 5. Kalenderjahr unbegrenzt für Zahnersatz.
Hintergrund der Leistungsstaffel: Schikane oder sinnvolle Maßnahme?
Viele Versicherte denken bei einer Leistungsstaffel, der Versicherer wolle sich um eine eigentlich bestehende Leistungspflicht herumdrücken. Dem ist allerdings nicht so, denn Zahnstaffeln haben in erster Linie den Zweck, die Versichertengemeinschaft vor rasant steigenden Beiträgen zu schützen.
Schutz der Versichertengemeinschaft durch kalkulierbare Kosten
Wie bei allen Policen kann der Versicherer die Kosten zukünftiger Zahnersatzmaßnahmen nie genau einschätzen. Er kann allerdings vermeiden, dass Versicherte gezielt und „noch schnell“ eine Zahnzusatzversicherung abschließen, um sich eine bestimmte Behandlung finanzieren zu lassen und den Vertrag anschließend wieder zu kündigen.
Grundsätzlich leisten private Krankenversicherungen nur für Behandlungen, die bei Antragstellung noch nicht bekannt waren. Die Beweislast dafür, dass der Versicherungsfall „Zahnersatz“ noch nicht bekannt war, trägt allerdings der Versicherer. Dies macht die Beweisführung im Einzelfall schwierig und belastet die Versichertengemeinschaft über Gebühr.
Beispiel: Beitragserhöhung durch hohe Behandlungskosten
Würde ein Versicherer auf eine Zahnstaffel verzichten, entstünden mitunter schnell erhebliche Behandlungskosten, die anschließend zu einer Erhöhung der Beiträge aller anderen Versicherten führen würden.
Angenommen, eine Person zahlt für ihre Zahnzusatzversicherung 250 Euro pro Jahr. Unmittelbar nach Abschluss wird eine umfassende Zahnersatzmaßnahme, die insgesamt 10.000 Euro kostet, notwendig. Da die gesetzliche Krankenversicherung nur 5.000 Euro übernimmt (fiktives Beispiel), wird die Versichertengemeinschaft mit den übrigen 5.000 Euro belastet. Kündigt die Person nun nach erfolgter Behandlung, bleibt beim Versicherer ein Verlust von 4.750 Euro.
Die Zahnstaffel ist damit keine Schikane, sondern dient dem wirksamen Schutz aller Versicherten. Sie ermöglicht dem Versicherer, Beiträge möglichst stabil zu halten und schafft eine solide Kalkulationsgrundlage.
Ausnahme: Unvorhersehbare Behandlungen in der Zahnstaffel
Fälle, in denen ein gezieltes Ausnutzen unwahrscheinlich oder gar unmöglich ist, sind in der Regel auch in der Zahnstaffel ausgenommen. Hier erhältst du also sofort die volle Leistung, ohne eine Summenbegrenzung beachten zu müssen.
Die häufigste Ausnahme greift bei Unfällen. Wird die Zahnersatzmaßnahme durch einen Unfall erforderlich, gelten keinerlei Begrenzungen. Der Versicherer zahlt die Behandlungskosten dann also auch, soweit sie über die (eigentlich gültige) Leistungsstaffel hinausgehen.
Kalenderjahr vs. Versicherungsjahr – Auswirkungen auf die Zahnstaffel
Bei Versicherungspolicen, die pro Jahr bestimmte Leistungsgrenzen vorsehen, ist zwischen dem Kalender- und dem Versicherungsjahr zu unterscheiden. Beide dauern grundsätzlich 12 Monate, enden aber zu unterschiedlichen Zeitpunkten.
- Das Kalenderjahr endet stets am 31.12., egal, wann du die Versicherung abschließt.
- Das Versicherungsjahr endet immer 12 Monate nach Abschluss der Police. Erfolgt dieser am 01.06.2024, endet dein Versicherungsjahr am 31.05.2025.
Achtung: Der Versicherer kann Ausnahmen festlegen. In der Police kann er beispielsweise regeln, dass das erste Versicherungsjahr am 31.12. endet und fortan dem Kalenderjahr entspricht, also von 01.01. bis 31.12. läuft.
Kalenderjahr als Versicherungsjahr ist vorteilhaft
Du solltest darauf achten, dass du einen Tarif wählst, bei welchem das Kalenderjahr maßgeblich für die Zahnstaffel ist. So kannst du beispielsweise einen Tarif am 01.12.2024 abschließen und bist bereits zum 01.01.2025 im zweiten Jahr der Zahnstaffel und kommst so schneller an die maximalen Leistungen. Sollte das Versicherungsjahr die Grundlage sein, bist du erst am 01.12.2025 im zweiten Jahr der Zahnstaffel.
Die Magie des Kalenderjahres als Versicherungsjahr kannst du übrigens auch bei der aus unserer Sicht besten Krankenzusatzversicherung nutzen.
Gibt es auch Zahnzusatzversicherungen ohne Summenbegrenzung?
Aktuell findet sich auf dem Markt kein Versicherer, der auf eine Zahnstaffel in der privaten Krankenversicherung und Zahnzusatzversicherung verzichtet. Das hat auch gute Gründe, wie wir weiter oben erläutert haben.
In guten Tarifen kann allerdings die Wartezeit entfallen und gleichzeitig eine sehr großzügige Regelung gelten, sodass du beispielsweise bereits im 2. Kalenderjahr eine Zahnersatzmaßnahme für 3.000 Euro in Anspruch nehmen kannst (Magie des Kalenderjahres als Versicherungsjahr nutzen).
Wartezeit ist dabei etwas anderes als Zahnhöchstsätze. Hiermit ist gemeint, dass z.B. in den ersten 3 Monaten gar keine Zahnleistungen aus der Versicherung beansprucht werden können. Wichtig ist jedoch, dass auch ohne Wartezeit nur geleistet wird, wenn die Behandlung noch nicht bekannt war.
Rechnungsbetrag oder Leistungserstattung: Bemessungsgrundlage der Summenbegrenzung
Entscheidest du dich für eine private Krankenvoll- oder Zahnzusatzversicherung, solltest du bei der Zahnstaffel auch auf die sogenannte Bemessungsgrundlage achten. Sie gibt an, auf welche Rechengröße sich der jeweilige Höchstbetrag bezieht. Schauen wir uns dies einmal an einem Beispiel von 1.000 Euro Maximalleistung der Versicherung an:
- Bemessungsgrundlage = Rechnungsbetrag: Der Versicherer übernimmt nur Zahnarztrechnungen bis 1.000 Euro und dies nur in Höhe von 80%, auch wenn deine Behandlung beispielsweise 1.500 Euro gekostet hat. Hier erhältst du 800 Euro ausgezahlt.
- Bemessungsgrundlage = Leistungserstattung: Bei dieser Variante zahlt der Versicherer immer den Betrag, der in der Staffelung festgelegt ist, aus. Nimmst du also eine Behandlung für 1.500 Euro in Anspruch, stehen dir 1.000 Euro Erstattung zu – eine erneute Kürzung, etwa auf 80%, findet nicht statt.
Wie das Beispiel zeigt, sieht die Zahnstaffel in beiden Fällen eine Bemessungsgrundlage von 1.000 Euro vor. Tatsächlich bekommst du in Variante 1 aber nur 800 Euro ausgezahlt. Daher solltest du eine Versicherung mit Leistungserstattung bevorzugen.
Unser Tipp: Besprich die Zahnstaffel auch mit deiner Ärztin oder deinem Arzt
Deine Zahnärztin oder dein Zahnarzt kennt deinen Versicherungsschutz in der Regel nicht im Detail. Dies gilt besonders, wenn du gesetzlich versichert bist und lediglich eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen hast.
Wir empfehlen dir daher, planbare Behandlungen auch entsprechend zu timen. Besprich beispielsweise mit deinem behandelnden Zahnarzt notwendigen Zahnersatz kurz vor Ende des alten und kurz nach Beginn des neuen Versicherungsjahres vornehmen zu lassen. Lassen sich Maßnahmen über mehrere Jahre verteilen, könnt ihr auch einen Behandlungsplan entwickeln – und die Zahnstaffel so bestmöglich ausnutzen.
Am Ende geht es hier also darum, den Solidaritätsgedanken der Zahnstaffel zu verinnerlichen, den Versicherungsschutz aber dennoch bestmöglich auszunutzen. In jedem Fall solltest du vermeiden, aufgrund fehlender Planung vier- oder gar fünfstellige Beträge aus eigener Tasche draufzuzahlen.
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